附件1

FA入库申请表

（适用于综合排名前10或者细分排名前2）

机构名称
总联系人、手机号
成立至今服务企业完成股权融资的企业数量及融资金额	＿＿家/＿＿亿元	2021年1月至2022年8月服务企业完成股权融资的企业数量及融资金额	＿＿家/＿＿亿元
成立至今完成标杆性项目的情况	服务企业的公司全称、融资时间、融资金额、投资机构、工商变更时间、服务亮点（标杆项目案例数量不超过5个）
服务机构简介	（不超过500字）
入库后针对不同发展阶段的中小企业拟提供的服务方案具体内容	（不超过800字）
序号	团队名称	团队特长领域（细分行业或者按实际填写）	负责人	负责人手机
1
2
3
公司承诺：对本次申请材料真实性负责。

中介机构（盖章）

法定代表人（或授权人）签字